HIV a dziecko

Najczęstszą drogą zakażenia HIV u dzieci jest droga odmatczyna tj. HIV przeniesiony z zakażonej kobiety na jej dziecko. Szacuje się, że  90% dzieci zakażonych zakaziło się tą drogą. Do zakażenia dochodzi wówczas przede wszystkim w czasie porodu, rzadziej podczas karmienia piersią, wyjątkowo w okresie wewnątrzłonowym (jeszcze w czasie trwania ciąży). Ryzyko odmatczynego zakażenia HIV w jego naturalnym przebiegu (bez leczenia ARV) wynosi 15–30%. Przy karmieniu piersią ponad 6 miesięcy lub karmieniu mieszanym wzrasta do ok. 50%. Młodzi dorośli i starsze dzieci mogą zakazić się takimi samymi drogami jak osoby dorosłe (ok. 10% przypadków).

Dziecko można ochronić przed zakażeniem

Można uniknąć zakażeń HIV u noworodków niemal w 100% dzięki zastosowaniu pełnej „profilaktyki zakażeń wertykalnych”. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia odmatczynego jest wysoka wiremia HIV u kobiety.

Dlatego profilaktyka w pierwszej kolejności polega na skutecznym leczeniu ciężarnej kobiety. Kolejnym etapem jest odpowiednio poprowadzony poród. Lekarz wybiera drogę porodu w zależności od poziomu wiremii u matki. Jeśli osiągnięto sukces terapeutyczny, tj. nie wykrywa się wirusa, poród może się odbyć drogą naturalną. Jeśli wiremia jest nadal wykrywalna, profilaktyka polega na przeprowadzeniu planowego/elektywnego cięcia cesarskiego (najlepiej w krótkim czasie po ukończeniu 38. tygodnia ciąży).

Noworodka w pierwszych minutach po porodzie należy umyć z mazi płodowej oraz odessać zaaspirowane płyny z górnych dróg oddechowych.

Niezależnie od poziomu wiremii u matki nie zaleca się karmienia piersią. Aktualnie trwają na ten temat badania, być może w niedługiej przyszłości zalecenia te ulegną zmodyfikowaniu.

Od pierwszych godzin po porodzie dziecko powinno otrzymać leki antyretrowirusowe (profilaktyka zwykle trwa 4 tygodnie).

Noworodka matki seropozytywnej należy zaszczepić, podobnie jak inne noworodki, przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Szczepienie przeciwko gruźlicy należy jednak bezwzględnie odroczyć do czasu wykluczenia HIV u dziecka. Powodem takiego postępowania jest fakt, że nawet osłabione prątki gruźlicy obecne w szczepionce, mogą u dziecka zakażonego HIV wywołać ogólnoustrojową poważną chorobę.

Aktualnie nie ma możliwości wykluczenia zakażenia HIV u dziecka w pierwszych dniach jego życia, wtedy, kiedy dzieci są szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień.

Wykluczenie zakażenia ma miejsce najczęściej po ukończeniu przez dziecko 3 miesięcy życia. Wówczas szczepienie to jest uzupełniane. Niemowlęta, u których potwierdzi się zakażenie HIV nie powinny być nigdy szczepione p/gruźlicy.

Test w ciąży

Aby jednak możliwe było włączenie profilaktyki, konieczna jest wiedza na temat zakażenia HIV u matki. I tu wracamy do punktu wyjścia, czyli do potrzeby testowania ciężarnych.

W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem (Dz. U. z 2023 r. poz. 1324) Ministra Zdrowia, obowiązuje dwukrotne badanie ciężarnych w kierunku HIV: pierwszy raz w pierwszym trymestrze (do 10 tygodnia ciąży) i drugi raz w trzecim trymestrze ciąży (33-37 tydz.). Wykrycie zakażenia ciężarnej kobiety pozwoli na rozpoczęcie terapii ARV. W ten sposób ochroni siebie oraz maksymalnie ograniczy ryzyko, że zakażenie zostanie przeniesione na dziecko.

Jeśli kobieta nie wykonała testu w ciąży należy wykonać go u niej lub u noworodka do 12. godziny życia dziecka. Umożliwia to włączenie profilaktyki antyretrowirusowej u dziecka. To zwiększa prawdopodobieństwo, że noworodka ochroni się przed zakażeniem lub umożliwi wczesne rozpoznanie HIV i wczesne włączenie leczenia, które daje szansę dziecku na prawidłowy rozwój.

Wykluczenie HIV u dziecka

Dziecko rodzi się z przeciwciałami matki. Dlatego jeśli kobieta jest zakażona HIV, we krwi jej dziecka też będą przeciwciała.  Z tego powodu wykluczenie zakażenia HIV u noworodka lub dziecka w wieku do ukończenia 18 m.ż. (wg innych badaczy do 24 m.ż.) standardowymi metodami nie jest możliwe. Dlatego u dzieci dwukrotnie przeprowadzane są badania genetyczne (w Polsce aktualnie oznacza się wiremię HIV). Badania te wykonuje się u dziecka po ukończeniu 30 dnia życia. W przypadku wysokiego ryzyka zakażenia odmatczynego lub karmienia piersią należy wykonać dodatkowe badania genetyczne. Po ukończeniu przez dziecko 18/24 m.ż. kontroluje się ponadto, czy doszło do wyeliminowania matczynych przeciwciał.

U dzieci starszych (>18/24 m.ż.) można wykonać diagnostykę stosowaną u dorosłych.

Potwierdzenie zakażenia HIV u dziecka jest wskazaniem do jak najszybszego włączenia terapii antyretrowirusowej. Zwiększa to szansę dziecka na jego prawidłowy rozwój (wzrost, wagę, rozwój psychomotoryczny), opóźnia postęp choroby, wydłuża czas przeżycia bez objawów zakażenia HIV, zmniejsza ryzyko zakażeń oportunistycznych, zapobiega zajęciu przez wirusa tzw. rezerwuarów.

W przypadku późnego rozpoznania zakażenia HIV u dziecka dochodzi do wcześniejszego niż u dorosłych ujawnienia się objawów zakażenia, szybszego rozwoju AIDS oraz większego ryzyka zgonu. Badania wykazują, że ryzyko wystąpienia AIDS u dzieci do 6. miesiąca życia wynosi >10%, między 6. a 24. m.ż. kolejne 5–10%. U dzieci z głęboką immunosupresją istnieje ponad 5% ryzyko progresji do AIDS w ciągu 12 miesięcy. Dzieci w pierwszym roku życia (niezależnie od liczby limfocytów CD4) obarczone są wyższym ryzykiem wystąpienia niektórych chorób wskaźnikowych z racji swojego wieku np. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecci (Pneumocystozowe zapalenie płuc – PCP).

Leczenie antyretrowirusowe

Leczenie antyretrowirusowe w Polsce odbywa się wg najwyższych standardów europejskich i światowych., w miarę jednak dostępności leków. Zazwyczaj, zwłaszcza u małych dzieci, stosuje się wysoce aktywne leczenie antyretrowirusowe (HAART=cART) polegające na podawaniu dziecku co najmniej 3. leków z co najmniej 2. grup. Rozpoczęcie terapii zawsze odbywa się w warunkach szpitalnych, po przekazaniu rodzicowi informacji o zasadach leczenia i konsekwencjach nie stosowania się do zaleceń terapeutycznych oraz wyrażeniu przez nich pisemnej zgody na leczenie.

Dalsza opieka nad dzieckiem zakażonym HIV (częstotliwość kontroli w szpitalu, długość hospitalizacji) zależna jest od czasu, jaki upłynął od włączenia terapii ARV, skuteczności leczenia, wieku dziecka oraz współpracy z pacjentem i jego opiekunami. Zazwyczaj 3 dniowe kontrole odbywają się co ok. 3 miesiące. W pierwszym roku leczenia, przy nieskuteczności terapii lub pojawieniu się innych problemów zdrowotnych (m.in. nasilenia działań niepożądanych terapii) – są częstsze.

W Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM / oddziale pediatrycznym Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie prowadzone jest wielokierunkowe leczenie dzieci, w przypadku dodatkowych problemów zdrowotnych staramy się umawiać potrzebne konsultacje i badania w odpowiednich placówkach, pilnowane są terminy wizyt kontrolnych (w sytuacji, gdy pacjent nie zgłosił się w wyznaczonym terminie, otrzymuje telefon z oddziału wyjaśniający zaistniałą sytuację). W miarę możliwości pomagamy w uzyskaniu pomocy socjalnej, kontakcie z psychologiem, pedagogiem, każde dziecko zakażone HIV ma realizowany indywidualny, rozszerzony kalendarz szczepień. W opiece nad pacjentem kładziony jest ogromny nacisk na współdziałanie z dzieckiem i jego rodziną. Niejednokrotnie „ułatwiamy” również opiekunom uzyskanie potrzebnej pomocy medycznej.

Dzieciom urodzonym przez matki HIV (+) z wykluczonym zakażeniem proponowane są szczepienia wg rozszerzonego kalendarza szczepień w Poradni Chorób Zakaźnych dla Dzieci. Szczepienia te są bezpłatne dla pacjenta.

HIV u dzieci jest nadal aktualnym problemem. Wynika on przede wszystkim z: niewielkiego odsetka osób testujących się w kierunku HIV, braku skrupulatnego (wg rekomendacji) testowania ciężarnych, innych standardów opieki nad ciężarną w krajach, z których przybywają do Polski imigranci oraz z braku łączenia przez lekarzy objawów prezentowanych przez dziecko z możliwością zakażenia HIV.

Gruźlica – ciągle aktualny problem

Nadal istotnym problemem zdrowotnym pozostaje gruźlica, często towarzysząca zakażeniu HIV.

Jest to jedna z najstarszych chorób zakaźnych. W XIX i w pierwszej połowie XX wieku była jedną z pierwszych przyczyn zgonów, głównie ludzi młodych, zyskała wówczas miano „białej dżumy”. Rozprzestrzeniała się wówczas głównie wśród ubogich warstw ludności. Obecnie gruźlica, obok zakażenia HIV i malarii, nadal pozostaje jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób zakaźnych o zasięgu globalnym.

Czynnikiem etiologicznym jest – prątek gruźlicy – Mycobacterium tuberculosis (najczęstszy), rzadko prątek bydlęcy (M. bovi) i na określonych terenach M. africanum.

Źródłem zakażenia jest najczęściej chory na gruźlicę (obficie prątkujący, nieleczony) człowiek. Dzieci, skąpo/nie prątkujący dorośli, chorzy na pozapłucne postacie gruźlicy mogą być źródłem tylko wyjątkowo. Rzadziej do zarażenia prątkiem gruźlicy jest chore na gruźlicę bydło(spożywanie nie pasteryzowanego mleka lub jego przetworów), wyjątkowo inne zwierzęta. Według kryteriów WHO Polska jest uznana za kraj wolny od gruźlicy bydła.

Dominującą drogą rozprzestrzeniania się zakażenia jest droga powietrzna(inhalacyjna, kropelkowa). Szacuje się, że jeden obficie prątkujący, nie leczony chory zakaża około 10-15 osób w ciągu roku. Znacznie rzadziej zakażenie roznosi się drogą pokarmową (niepasteryzowane mleko, jego przetwory oraz rzadziej mięso i jego przetwory). Bardzo rzadko do zakażenia może dojść drogą wszczepiennąprzez skórę i błony śluzowe (rzeźnicy podczas uboju chorego bydła oraz u prosektorzy, wykonujący sekcję zwłok chorych na gruźlicę). Wyjątkowymi drogami szerzenia się choroby są droga płciowa (w gruźlicy stercza, jąder i najądrza w nasieniu mogą być prątki) oraz odmatczyna powodując zakażenie wrodzone u dziecka. Może do niej dojść poprzez krew łożyskową lub płyn owodniowy w przypadku gruźlicy wątroby, łożyska lub macicy ciężarnej.

Gruźlica jest chorobą podstępną i nieprzewidywalną. Ryzyko rozwoju gruźlicy po zakażeniu występuje przez całe życie. Chociaż większość prątków po wniknięciu do organizmu zostaje wyeliminowana, część z nich pozostaje w ognisku pierwotnym (najczęściej w płucach) w stanie „uśpienia”. W większości przypadków (90%) mogą one przetrwać w organizmie zakażonego gospodarza przez całe życie, nie powodując u niego żadnych objawów chorobowych. Objawy, jeśli choroba się jednak rozwija, najczęściej pojawiają się w czasie pierwszych 2. lat po zakażeniu. Najwyższe ryzyko (40%) występuje u niemowląt, maleje wraz z wiekiem dzieci.

Wyróżnia się dwa rodzaje gruźlicy : pierwotną (choroba rozwija się bezpośrednio po zakażeniu) i popierwotną (po wielu latach od zakażenia w wyniku „reaktywacji endogennej”). Początek choroby jest zazwyczaj skryty i podstępny, a jej naturalny przebieg (bez leczenia) przewlekły z okresami remisji i zaostrzeń. Rzadko bywa gwałtowny.

W gruźlicy symptomy są niecharakterystyczne. Należą do nich objawy ogólnoustrojowe takie jak: stany podgorączkowe i gorączka (głównie w godzinach popołudniowych), nocne poty, osłabienie, brak apetytu i utrata masy ciała oraz objawy miejscowe (zależne od zajętych narządów). W związku z najczęstszą lokalizacją w płucach dominują: kaszel z odkrztuszaniem śluzowej i/lub śluzowo-ropnej plwociny, często z domieszką krwi; duszność, ból w klatce piersiowej, powiększenie obwodowych węzłów.

Leczenie przeciwprątkowe jest długie, trwa kilka-kilkanaście miesięcy. Równolegle stosuje się kilka leków. Powinno być prowadzone (przynajmniej przez pierwsze tygodnie terapii) w warunkach bezpośredniego nadzoru, co jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania transmisji zakażenia w populacji; przewyższa zapobiegawczy efekt szczepień BCG dwukrotnie.

Szczepionka przeciwko gruźlicy zawiera prątki bydlęce – Mycobacterium bovis (BCG, Bacillus Calmette-Guerin). Szczepienie wywołuje odpowiedź komórkową, która w różnym stopniu chroni przed zakażeniem prątkami M. tuberculosis. Szczepionka została wprowadzona w 1921 roku, od tego czasu została podana ponad 3 miliardom ludzi. W Polsce szczepienie przeciwko gruźlicy jest obowiązkowe (zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych) dla zdrowych noworodków w 1 dobie życia. Szczepienia wychwytujące (uzupełniające) u osób niezaszczepionych po urodzeniu należy wykonać w możliwie najwcześniejszym terminie, nie później niż do ukończenia 15 rż.

Szczepienie BCG w pierwszych dobach życia zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu u dzieci, pod postacią rozsianą, gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zgonu w przebiegu gruźlicy. Brak jest jednoznacznych opinii wskazujących na skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc.

Podsumowanie

1. Choroby zakaźne w XXI wieku nadal stanowią problem zarówno w skali jednostki, jak i społeczeństwa.
2. Najlepszym sposobem postępowania w przypadku chorób zakaźnych jest zapobieganie.
3. Zakażenie HIV i gruźlica to choroby, które mogą dotknąć każdego z nas.
4. Wczesna diagnostyka i skuteczne leczenie zakażenia HIV i gruźlicy dają szansę na poprawę komfortu życia chorym oraz ograniczenie rozprzestrzeniania się w/w chorób.