Жінка і ВІЛ
Трохи історії.
Трохи статистики.
Вірус ВІЛ у жінок
Жінка і СНІД
Гінекологічні розлади, захворювання — або на що звернути особливу увагу:
— порушення менструального циклу;
— рецидивуючий вагінальний кандидоз;
— запалення органів малого тазу;
— генітальну герпетичну інфекцію;
— бактеріальний вагіноз;
— менопаузу;
— рак шийки матки;
— остеопороз.
Материнство:
— до вагітності: рекомендації Польського наукового товариства зі СНІДу;
— вагітність;
— рекомендації Польського гінекологічного товариства:
— допологова допомога;
— антиретровірусне (АРВ) спостереження та профілактична терапія;
— догляд під час пологів;
— правила застосування антиретровірусних препаратів під час пологів;
— післяпологовий період.
Аборт, ВІЛ і СНІД.
Контрацепція.
Антиретровірусне лікування:
— перед початком антиретровірусного лікування;
— про що запитати;
— антиретровірусне лікування у жінок;
— побічні ефекти антиретровірусних препаратів у жінок;
— увага: небезпека;
— поводження, профілактика.
Трохи історії.
На початку 1980-их років епідемія ВІЛ, здавалося, обійшла стороною жінок. Практично всі інфіковані в індустріально розвинутих країнах — були переважно серед чоловіків. Жінок залишили без уваги, що за дуже короткий час призвело до значного зростання заражень. Перший випадок захворювання на СНІД у жінки був описаний у 1981 р. Серед людей, інфікованих ВІЛ, відсоток жінок наразі досягає приблизно 40%, а епідеміологи прогнозують, що найближчим часом він зросте до 50%. За статистикою ВООЗ, понад 75% ВІЛ-позитивних дорослих інфікувалися через гетеросексуальні контакти. У Польщі зараз жінки становлять близько 25–30% нових зареєстрованих випадків.
Трохи статистики
Найбільше інфікованих жінок у віці від 31 до 40 років (46,7%). Переважає середня освіта (40,4%), неповна вища — 12,4%, вища — 6,7%, початкова — 22,5%. Більшість жінок — з великих міст (70,3%). У більшості випадків інфекція діагностована 6 років тому і раніше (до 5 років — 21,3%; 6–10 років — 37,1%; більше 10 років — 41,6%). Працюють — 34,1%, основне джерело доходу — пенсія. 22% не розповідає про своє зараження у своєму оточенні; 84% опитаних жінок приймають противірусні препарати 52,3% мають партнера; 61,4% виховують дітей. Читання книг є найпопулярнішим способом проведення вільного часу, на другому місці — активні заняття спортом, подорожі та поїздки прогулянки.
Перебіг ВІЛ у жінок
Перебіг ВІЛ-інфекції у жінок і чоловіків однаковий. Не було виявлено відмінностей у клінічному прогресуванні СНІДу між жінками та чоловіками, хоча кількість CD4 у ВІЛ(+) жінок вища, ніж у чоловіків — однак кількісні відмінності зникають із прогресуванням інфекції (в середньому через 5 років після сероконверсії).
Як у чоловіків, так і у жінок нелікована ВІЛ-інфекція з роками призводить до поступового ослаблення імунної системи та, зрештою, до хвороби, яка називається СНІД.
Розлади, гінекологічні захворювання або на що звернути особливу увагу
Порушення менструального циклу — частіше при низькому рівні CD4 і високому вірусному навантаженні, а також у жінок, які приймають наркотики. Це може викликати такі розлади, як:
— подовження інтервалів між менструаціями;
— одна або кілька менструацій «випадають», незважаючи на те, що немає вагітності.
Розлади менструального циклу легко вилікувати загальнодоступними гормональними засобами. З цією метою часто використовують протизаплідні таблетки, які також забезпечують захист від небажаної вагітності (контрацепція — це не те саме, що запобігання передачі ВІЛ-інфекції, тому презерватив завжди є невід’ємною частиною запобігання вагітності, а також передачі ВІЛ-інфекції та ІПСШ).
— кандидоз піхви — типовим симптомом є свербіж у піхві, який може посилюватися під час статевого акту, із свербінням і печінням вульви або без них, а також рясні білі (сирнисті) виділення з піхви; ці симптоми з’являються приблизно за тиждень до початку менструації. У лікуванні загалом ефективні пероральні та місцеві протигрибкові препарати, призначені лікарем-спеціалістом;
— запалення органів малого таза (верхніх статевих шляхів, шийки матки, матки, яєчників) завжди є серйозним захворюванням, особливо у ВІЛ-інфікованих жінок. Вони можуть бути спричинені нелікованими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, як-от гонорея, хламідії та інші бактерії, а також такими захворюваннями, як туберкульоз. Симптомами запалення верхніх статевих шляхів є біль внизу живота, виділення, біль під час статевого акту, лихоманка, блювота неменструальна кровотеча;
— генітальний герпес може спричинити частішу появу герпесу у ВІЛ-інфікованих жінок, що протікає довше та болісніше. Ацикловір може допомогти скоротити тривалість симптомів, але перед його застосуванням слід проконсультуватися з лікарем-спеціалістом;
— бактеріальний вагіноз — найпоширеніша інфекція піхви та вульви у жінок, незалежно від ВІЛ-інфекції. Симптомами зазвичай є виділення з неприємним запахом. Таким інфекціям може запобігти через полоскання піхви, яке допомагає змінити склад нормальної бактеріальної флори піхви. Якщо з’явилися такі симптоми — ідіть до гінеколога по відповідне лікування.
Поява нездужань, симптомів, яких раніше не було, — це причина якнайшвидше сходити до гінеколога, провести відповідні діагностичні обстеження і, можливо, лікування антибіотиками. Іноді може знадобитися стаціонарне лікування.
Також бажано, щоби обстежився Ваш сексуальний партнера і пролікував наявні запалення.
Менопауза
Оскільки ВІЛ-інфекція вважається хронічним захворюванням, а ВІЛ-жінки живуть довше, проблеми, пов’язані з менопаузою, все частіше стають причиною візиту до гінеколога. Лікування симптомів менопаузи подібне до лікування ВІЛ-негативних жінок. Опубліковані наукові звіти не задокументували зв’язок між ВІЛ-інфекцією та передчасною недостатністю функції яєчників, симптоми менопаузи у ВІЛ-позитивних жінок з’являються в той самий період життя, що й у серонегативних жінок.
Менопауза — це фізіологічне припинення менструації через недостатність функції яєчників. Її поява припиняє можливість завагітніти.
Симптоми менопаузи можуть включати:
— менш часті менструації до їх повного припинення;
— зриви;
— припливи депресії та інші розлади настрою;
— розлади сну;
— старіння шкіри, сухість слизових оболонок;
— частішає сечовипускання.
Рак шийки матки
Найбільшу загрозу життю ВІЛ-позитивних жінок становить рак шийки матки. Рак шийки матки, нещодавно визнаний захворюванням, що передається статевим шляхом, викликається інфекцією вірусу папіломи людини (ВПЛ). Співіснування ВПЛ та ВІЛ-інфекції багаторазово збільшує ризик раку шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок. Тому існують спеціальні рекомендації щодо частоти прямого огляду шийки матки під мікроскопом і тестів на ВПЛ-інфекцію у цих жінок. У Польщі цитологічне та кольпоскопічне обстеження є в більшості центрів. Воно не фінансується за рахунок основного медичного страхування, а вартість одного тесту становить приблизно 160 злотих. Викликає сумнів також можливість використання ВІЛ-інфікованими жінками спеціалізованих гінекологічних відділень, де також проводять малі та великі процедури (діагностичні та лікувальні). Направлення ВІЛ-інфікованої жінки в гінекологічне відділення досі зустрічає незрозумілий спротив завідуючих відділенням.
Остеопороз
Ослаблення кісткової структури (остеопороз) може бути пізнім ускладненням менопаузи. Це особливо важливо, оскільки у людей, інфікованих ВІЛ, спостерігалося зниження мінеральної щільності кісткової тканини (остеопенія). Крім відомих причин остеопорозу (куріння цигарок, вживання наркотиків, неправильне харчування, гормональні збої) у інфікованих жінок є ще одна причина — антиретровірусні препарати. Запобігти остеопорозу можна через збільшення фізичної активності (передусім — підносити тяжкості), зниження маси тіла (при надмірній вазі), відмовою від куріння та вживання алкоголю.
ВІЛ-інфіковані жінки повинні пройти гінекологічне обстеження якомога швидше після постановки діагнозу з подальшим повторним оглядом кожні 6 місяців.
Материнство
— До вагітності:
У Польському наукового товариства зі СНІДу рекомендують проводити лабораторні дослідження ВІЛ-інфікованим жінкам, які планують вагітність і досі не отримували лікування:
• загальний аналіз крові;
• рівень цукру (глікемія),
• еозини печінки: АСТ , АЛАТ, ГГТП, лужна фосфатаза;
• вірусне навантаження на ВІЛ;
• кількість клітин CD4 і CD8;
• серологічні тести на наявність антитіл до Toxoplasma gondii, вірусів HBV і HCV, сифілісу.
Також рекомендуються профілактичні щеплення проти грипу, S. pneumoniae і, за показаннями, проти HBV12.
— Вагітність:
Одним зі шляхів передачі вірусу є материнський (вертикальний) шлях, коли зараження відбувається шляхом передачі вірусу від жінки, яка живе з ВІЛ, її дитині — під час вагітності, пологів або під час годування груддю. Найважливішими факторами, що знижують ризик передачі вірусу від матері до дитини, є:
• стан харчування;
• клінічний статус — тобто безсимптомна фаза ВІЛ, рівень імунітету жінки;
• поведінкові фактори, такі як відмова від куріння, вживання алкоголю і вживання наркотиків, зменшення кількості статевих контактів і партнерів, початок противірусної терапії,
• початок програми ACTG 076;
• використання планового кесаревого розтину;
• зрошення родових шляхів під час пологів;
• уникнення інвазивних процедур під час пологів;
• уникнення грудного вигодовування.
— Рекомендації Польського гінекологічного товариства:
— Допологовий догляд — вагітні жінки з позитивним тестом на ВІЛ повинні якомога швидше проконсультуватися з лікарем-спеціалістом. відповідальним за лікування людей, які живуть з ВІЛ.
— Вагітним жінкам з позитивним результатом тесту під час вагітності та пологів повинна надаватися спеціалізована мультидисциплінарна допомога (акушер-гінеколог, інфекціоніст, ВІЛ-лікар, педіатр).
— У випадку вагітних жінок із залежністю від психоактивних речовин до складу допологової допомоги повинен додатково бути включений психіатр (надає замісну терапію) та соціальний працівник.
— Центр, що надає допологову допомогу, направляє ВІЛ-позитивну жінку до стаціонару на 36-му тижні вагітності (список центрів для ВІЛ-позитивних вагітних у кожному воєводстві встановлює воєводський консультант у галузі акушерства та гінекології).
— Пологове відділення стаціонару, де будуть проводитися пологи ВІЛ-інфікованої матері, має бути повідомлено про цей факт центром допологової допомоги не пізніше 36-го тижня вагітності.
— ВІЛ-інфіковані вагітні жінки повинні пройти скринінг на інші ІПСШ на ранніх термінах вагітності та повторний на 28 тижні вагітності. Всі ВІЛ-позитивні вагітні жінки повинні пройти обстеження на гепатит С і В.
— Моніторинг і профілактична антиретровірусна (АРВ) терапія.
— Усі ВІЛ-позитивні вагітні жінки повинні направлятися до реферальних центрів.
— Рішення про те, коли починати антиретровірусну терапію, як її використовувати та контролювати під час вагітності, приймає лікар-інфекціоніст, який спеціалізується на лікуванні людей, які живуть з ВІЛ, на основі рекомендацій Польського наукового товариства зі СНІДу.
— Стандартний моніторинг АРВ-терапії — під час вагітності, тобто контроль кількості CD4 та вірусного навантаження (ВН) кожні 12 тижнів, тобто в кожному триместрі. Останній тест на ВН-ВІЛ слід проводити на 36-му тижні вагітності. Тестування на резистентність слід проводити, коли лікування неефективне, неоптимальне, а також якщо жінка була інфікована від партнера, який виявився стійким до ліків.
– Спосіб застосування профілактичної АРВ-терапії під час пологів та у дитини після пологів має бути заздалегідь визначений групою допологового спостереження (гінекологом та лікарем-інфекціоністом з лікування ВІЛ-інфікованих). Палата, де будуть проходити пологи ВІЛ-інфікованої жінки, повинна заздалегідь належним чином забезпечити ліками, які повинні використовуватися матір’ю під час пологів і дитиною після пологів.
— Догляд під час пологів
— Медичні працівники, які будуть доглядати за ВІЛ-інфікованою матір’ю, повинні бути проінформовані, мати доступ до результатів тестування та пройти відповідну підготовку щодо догляду за ВІЛ-інфікованими жінками.
— Ця група також повинна мати доступ до рекомендацій (план пологів, рекомендований спосіб розродження, використання АРВ-препаратів), попередньо визначений лікарями, які обслуговують вагітних (акушер-гінеколог та інфекціоніст).
— Показання щодо кесаревого розтину, встановлені Польським гінекологічним товариством, такі ж, як і для ВІЛ-вільних жіноки.
— Крім того, кесарів розтин у ВІЛ-інфікованих жінок слід проводити всім жінкам, які отримують комбіновану противірусну терапію, які мають виявлене вірусне навантаження (>50 копій РНК ВІЛ/мл).
— Ефективний кесарів розтин слід розглянути у жінок, інфікованих ВІЛ та ВГС.
— Ефективний кесарів розтин є варіантом для жінок із невизначеним вірусним навантаженням, які отримують ВААРТ (високоактивну антиретровірусну терапію).
— Вагінальні пологи у ВІЛ-інфікованих жінок слід рекомендувати лише якщо жінка отримувала комбіновану антиретровірусну терапію (ВААРТ) під час вагітності та вірусне навантаження не визначається.
— Слід уникати інвазивних акушерських процедур під час пологів: амніотомія, скальповий електрод, рН-проба зі скальпу плода, епізіотомія, щипці та акушерський вакуум.
— Правила введення антиретровірусних препаратів під час пологів:
Три принципи:
1. Пологовий пакет (надає пацієнтка, включаючи лист до завідувача відділенням про те, як вводити ліки матері під час пологів і дитині).
2. Пакет невідкладної допомоги (є в кожному госпіталі для народжували ВІЛ-інфікованих жінок; в ньому є ліки для матері та дитини та інструкція із застосування).
3. Список консультантів і центрів, що надають консультації по телефону в надзвичайних ситуаціях (працюють цілодобово, список встановлюється регіональним консультантом з питань інфекційних захворювань).
— Післяпологовий період
— Слід докласти всіх зусиль, щоб розпочати призначення антиретровірусних препаратів дитині якнайшвидше після пологів.
— Препарати новонародженим слід призначати відповідно до рекомендацій Польського наукового товариства зі СНІДу та попередніх висновків лікарів, які надають допологовий нагляд.
— Новонародженого необхідно обстежити згідно з рекомендаціями Польського наукового товариства зі СНІДу у перші 5 днів життя (перед випискою з відділення для новонароджених). Результати аналізів у новонароджених повинні бути доступні не пізніше ніж через 2 тижні після збору і передані в центр, який опікуватиметься дитиною.
— Слід уникати грудного вигодовування. ВІЛ-інфікована мати повинна отримати консультацію щодо штучного вигодовування дитини.
— Під час догляду за ВІЛ-інфікованою вагітною жінкою та її дитиною необхідно дотримуватись повної медичної таємниці щодо результату тесту на антитіла до ВІЛ.
Аборт та ВІЛ і СНІД
Окремою темою є питання аборту у ВІЛ-позитивної жінки. Численний минулий досвід документує перешкоди та труднощі, з якими стикаються ВІЛ-інфіковані жінки, для яких є медичні показання до цієї процедури. Польський закон про допустимість переривання вагітності чітко вказує на таку можливість у ситуації, коли життю жінки загрожує небезпека. ВІЛ-інфекція не є показанням до переривання вагітності, оскільки вагітність не впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та не прискорює розвиток СНІДу. Інша ситуація у хворої на СНІД жінки, у якої вагітність значно прискорює розвиток захворювання. Таким чином, у безсимптомної пацієнтки (без симптомів СНІДу) немає підстав для переривання вагітності за показаннями, які містяться у чинному Законі. Вагітність у хворої на СНІД становить загрозу для її життя і є показанням до переривання відповідно до законодавства.
Контрацепція
Для запобігання незапланованій вагітності використовуються різні методи. Найефективнішими є гормональні контрацептиви. Однак деякі з них взаємодіють з антиретровірусними препаратами, що може зробити їх менш ефективними для запобігання вагітності. Тому завжди перевіряйте листівку-вкладиш, що додається до ліків. Протизаплідні таблетки не захищають від передачі ВІЛ. Презервативи захищають від незапланованої вагітності та ВІЛ-інфекції, якщо вони використовуються правильно та постійно чоловіками та жінками. Перевага жіночого презерватива полягає в тому, що він передає контроль в руки жінки.
Перший презерватив
Виробник жіночих презервативів — Female Health Company (FHC) — виробляє презервативи другого покоління (Female condom 2; FC-2), виготовлений із синтетичного латексу, що повинно знизити ціну. Вони ще не схвалені FDA. Інші жіночі презервативи, також зроблені з латексу, знаходяться на різних стадіях дослідження.
Місцеві (інтравагінальні) засоби, що містять сперміциди, насамперед ноноксинол 9, часто викликають подразнення, мікротравми піхви, їх контрацептивна ефективність не є найбільшою.
Також можна використовувати посткоїтальну контрацепцію, приймаючи таблетки під назвою «Postinor–Duo».
АНТИРЕТРОВІРУСНЕ ЛІКУВАННЯ
— Перед початком АРВ-терапії.
Якщо Ви та Ваш лікар вирішите, що настав час розпочати антиретровірусну терапію, Ви повинні знати, що ТЕРАПІЮ НЕ МОЖНА ПЕРЕРИВАТИ. Рішення про початок лікування має бути ВАШИМ. Не лікар, не друг, не загальноприйняті віяння і мода. Ви повинні бути впевнені в правильності цього рішення, і саме Ви повинні погодитися на запропоновані препарати, тому що разом з препаратами Ви погоджуєтеся на можливі побічні ефекти і різні незручності повсякденного життя, пов’язані з прийомом ліків. Якщо Ви сумніваєтеся, Ви маєте право звернутися до іншого лікаря. Не бійтеся питати. Це — Ваше тіло, Ваше життя, Ваша боротьба. Пам’ятайте — навіть для найкращого лікаря Ви — одна людина з багатьох, для себе Ви — єдині.
Тож БУДЬТЕ ГОТОВІ ДО КОЖНОГО ВІЗИТУ. Заздалегідь запишіть список запитань і систематично розбирайтеся по пунктах.
— Що варто запитати?
Яка доступність препаратів на ринку?
Які перспективи отримання незмінної терапії протягом більш тривалого періоду часу?
Чи проникають ліки в мозок? Чи вбивають вони вірус у мозковій рідині?
Які ризики серцевого нападу?
Як вони впливають на ліподистрофію чи ліпоатрофію?
Чи є труднощі в прийомі ліків? суворе дотримання режиму харчування, дієта, прийом під час їжі чи натщесерце?
Які можливі побічні ефекти? Що робити, якщо вони виникнуть?
Чи є якісь побічні ефекти, які загрожують життю?
Чи є замінники ліків (якщо вони закінчаться)?
— Антиретровірусне лікування у жінок
— АРВ-терапія така ж ефективна і в жінок, і в чоловіків.
Цілями антиретровірусної терапії є:
— продовження життя та його якості;
— зменшення кількості активного вірусу в організмі;
— покращення роботи імунної системи;
— раціональне використання лікарських засобів;
— зниження інфекційності;
— покращення працездатності вдома та на роботі: покращення пам’яті, фізичної працездатності, зовнішнього вигляду
Не виявлено відмінностей у відповіді на АРВ-терапію щодо кількості CD4 або вірусного навантаження. Однак деякі антиретровірусні препарати іноді можуть мати вищі концентрації у жінок, ніж у чоловіків. Це може бути наслідком меншої ваги у жінок, пропорційно меншого жиру в організмі або, наприклад, відмінностей у харчуванні. Більш високі концентрації ліків можуть бути більш ефективними для пригнічення розмноження ВІЛ, але вони також можуть викликати набагато серйозніші побічні ефекти.
— Побічні ефекти антиретровірусних препаратів у жінок
Деякі з побічних ефектів антиретровірусної терапії частіше спостерігаються у жінок. Деякі препарати виявилися більш токсичними для жінок: вищі внутрішньоклітинні концентрації трифосфатів; вищий відсоток мітохондріальної токсичності; нейропатії частіше зустрічаються у жінок; також частіше зустрічається гострий панкреатит; або шлунково-кишкові побічні ефекти. Деякі дослідження стверджують, що ліподистрофія, особливо в грудях, також частіше зустрічається у жінок. Ліподистрофія також включає порушення концентрації жирів (холестерину, тригліцеридів) і глюкози, що може підвищити ризик серцевих захворювань та інсультів.
Ризик ще більше зростає, коли рівень холестерину підвищений.
УВАГА! НЕБЕЗПЕКА!
Багато жінок не приймають антиретровірусну терапію або припиняють її. Причиною є очевидні побічні ефекти АРВ-терапії. Через кілька-кільканадцять років прийому ліків можуть з’явитися видимі деформації тіла через нерівномірне відкладення жирової тканини. Характерний зовнішній вигляд людини під час тривалої терапії — дуже тонкі кінцівки, круті ноги та палицеподібні руки, відсутність жиру на сідницях, великий живіт — іноді понад 120 см, відсутність талії, неприродно великі груди та руки, низько посаджена голова з «другим підборіддям», на шиї — горб, брак жиру на обличчі.
Поводження. Профілактика.
Чи є якась порада, чи можна щось зробити? ТАК. Систематичні гімнастичні вправи, що призводять до зростання м’язової тканини можуть ефективно зупинити зміни зовнішності!
Якщо ми не можемо займатися спортом, для людей із грошима доступні клініки, салони краси та пластична хірургія. Ліпосакція, ліполіз, ботокс.
Пам’ятайте!
Саме Ви вирішуєте про своє життя. Навіть якщо інші не згодні з Вашим рішенням. Якщо Ви вирішите приймати медикаментозну терапію — це чудово, якщо Ви відмовляєтеся — це ваше суверенне рішення. У будь-якій ситуації варто отримати повні знання про ВІЛ/СНІД, перспективи, можливості, шанси. Для цього Вам потрібен мудрий лікар і/або мудрий терапевт і/або мудрий друг. Перш ніж прийняти рішення, станьте дослідником свого тіла.