Женщина и ВИЧ
Немного истории.
Немного статистики.
Вирус ВИЧ у женщин
Женщина и СПИД
Гинекологические расстройства, заболевания или на что обратить особое внимание:
— нарушение менструального цикла;
— рецидивирующий вагинальный кандидоз;
— воспаление органов малого таза;
— генитальную герпетическую инфекцию;
— бактериальный вагиноз;
— менопаузу;
— рак шейки матки;
— остеопороз.
Материнство:
— до беременности: рекомендации Польского научного общества по СПИДу;
— беременность;
— рекомендации Польского гинекологического общества:
— дородовая помощь;
— антиретровирусное (АРВ) наблюдение и профилактическая терапия;
— уход за родами;
— правила применения антиретровирусных препаратов во время родов;
— послеродовой период.
Аборт, ВИЧ и
СПИД.
Контрацепция.
Антиретровирусное
лечение:
— перед началом
антиретровирусного лечения;
— о чем спросить;
— антиретровирусное лечение у женщин;
— побочные эффекты антиретровирусных препаратов у женщин;
— внимание: опасность;
— поведение, профилактика.
Немного истории
В начале 1980-х годов эпидемия ВИЧ, казалось, обошла стороной женщин. Практически все инфицированные в индустриально развитых странах были преимущественно среди мужчин. Женщины оставили без внимания, что за очень короткое время привело к значительному росту заражений. Первый случай заболевания СПИДом у женщины был описан в 1981 г. Среди людей, инфицированных ВИЧ, процент женщин достигает примерно 40%, а эпидемиологи прогнозируют, что в ближайшее время он вырастет до 50%. По статистике ВОЗ, более 75% ВИЧ-положительных взрослых инфицировались из-за гетеросексуальных контактов. В Польше сейчас женщины составляют около 25-30% новых зарегистрированных случаев.
Немного статистики
Больше всего инфицированных женщин в возрасте от 31 до 40 лет (46,7%). Преобладает среднее образование (40,4%), неполное высшее — 12,4%, высшее — 6,7%, начальное — 22,5%. Большинство женщин — из крупных городов (70,3%). В большинстве случаев инфекция диагностирована 6 лет назад и раньше (до 5 лет — 21,3%; 6–10 лет — 37,1%; более 10 лет — 41,6%). Работают — 34,1%, основной источник дохода — пенсия. 22% не рассказывает о своем заражении в своем окружении; 84% опрошенных женщин принимают противовирусные препараты; 52,3% имеют партнера; 61,4% воспитывают детей. Чтение книг — самый популярный способ проведения свободного времени, на втором месте — активные занятия спортом, путешествия и поездки, прогулки.
Течение ВИЧ у женщин
Течение ВИЧ-инфекции у женщин и мужчин одинаковое. Не было выявлено различий в клиническом прогрессировании СПИДа между женщинами и мужчинами, хотя количество CD4 у ВИЧ(+) женщин выше, чем у мужчин — однако количественные различия исчезают с прогрессированием инфекции (в среднем через 5 лет после сероконверсии).
Как у мужчин, так и у женщин нелеченная ВИЧ-инфекция с годами приводит к постепенному ослаблению иммунной системы и, наконец, к болезни, называемой СПИДом.
Расстройства, гинекологические заболевания или на что обратить особое внимание
Нарушения менструального цикла чаще при низком уровне CD4 и высокой вирусной нагрузке, а также у женщин, принимающих наркотики. Это может вызвать такие нарушения, как:
— удлинение интервалов между менструациями;
— одна или несколько менструаций «выпадают», несмотря на то, что нет беременности.
Расстройства менструального цикла легко вылечить общедоступными гормональными средствами. С этой целью часто используют противозачаточные таблетки, также обеспечивающие защиту от нежелательной беременности (контрацепция — это не то же, что предотвращение передачи ВИЧ-инфекции, поэтому презерватив всегда является неотъемлемой частью предотвращения беременности, а также передачи ВИЧ-инфекции и ИППП).
— кандидоз влагалища — типичным симптомом является зуд во влагалище, который может усиливаться во время полового акта, с зудом и жжением вульвы или без них, а также обильные белые (творожные) выделения из влагалища; эти симптомы появляются приблизительно за неделю до начала менструации. В лечении эффективны пероральные и местные противогрибковые препараты, назначенные врачом-специалистом;
— воспаление органов малого таза (верхних половых путей, шейки матки, матки, яичников) всегда является серьезным заболеванием, особенно у ВИЧ-инфицированных женщин. Они могут быть вызваны нелеченными заболеваниями, передающимися половым путем, такими как гонорея, хламидии и другие бактерии, а также такими заболеваниями, как туберкулез. Симптомами воспаления верхних половых путей являются боль внизу живота, выделение, боль во время полового акта, лихорадка, рвота, неменструальное кровотечение;
— генитальный герпес может привести к более частому появлению герпеса у ВИЧ-инфицированных женщин, что протекает дольше и болезненнее. Ацикловир может помочь сократить длительность симптомов, но перед его применением следует проконсультироваться с врачом-специалистом;
— бактериальный вагиноз — самая распространенная инфекция влагалища и вульвы у женщин независимо от ВИЧ-инфекции. Симптомами обычно являются выделения с неприятным запахом. Такие инфекции могут быть предотвращены из-за полоскания влагалища, которое помогает изменить состав нормальной бактериальной флоры влагалища. Если появились такие симптомы — идите к гинекологу за ответом на лечение.
Появление недомоганий, симптомов, которых раньше не было — это причина как можно быстрее сходить к гинекологу, провести соответствующие диагностические обследования и, возможно, лечение антибиотиками. Иногда может потребоваться стационарное лечение.
Также желательно, чтобы обследовался Ваш сексуальный партнер и пролечил имеющиеся воспаления.
Менопауза
Поскольку ВИЧ-инфекция считается хроническим заболеванием, а ВИЧ-женщины живут дольше, проблемы, связанные с менопаузой, все чаще становятся причиной визита в гинеколог. Лечение симптомов менопаузы подобно лечению ВИЧ-отрицательных женщин. Опубликованные научные отчеты не задокументировали связь между ВИЧ-инфекцией и преждевременной недостаточностью функции яичников, симптомы менопаузы у ВИЧ-положительных женщин появляются в тот же период жизни, что и у женщин серонегативных.
Менопауза — это физиологическое прекращение менструации из-за недостаточности функции яичников. Ее появление прекращает возможность забеременеть.
Симптомы менопаузы могут включать:
— менее частые менструации до их полного прекращения;
— срывы;
— приливы депрессии и другие нарушения настроения;
— расстройства сна;
— старение кожи, сухость слизистых;
— учащается мочеиспускание.
Рак шейки матки
Наибольшую угрозу жизни ВИЧ-положительных женщин представляет рак шейки матки. Рак шейки матки, недавно признанный заболеванием, передающимся половым путем, вызывается инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ). Сосуществование ВПЧ и ВИЧ-инфекции многократно увеличивает риск рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин. Поэтому существуют специальные рекомендации по частоте прямого осмотра шейки матки под микроскопом и тестов на ВПЧ-инфекцию у этих женщин. В Польше цитологическое и кольпоскопическое обследование в большинстве центров. Оно не финансируется за счет основного медицинского страхования, а стоимость одного теста составляет около 160 злотых. Вызывает сомнение возможность использования ВИЧ-инфицированными женщинами специализированных гинекологических отделений, где также проводят малые и большие процедуры (диагностические и лечебные). Направление ВИЧ-инфицированной женщины в гинекологическое отделение до сих пор встречает непонятное сопротивление заведующих отделением.
Остеопороз
Ослабление костной структуры (остеопороз) может являться поздним осложнением менопаузы. Это особенно важно, поскольку у людей, инфицированных ВИЧ, наблюдалось снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения). Кроме известных причин остеопороза (курение сигарет, употребление наркотиков, неправильное питание, гормональные сбои) у инфицированных женщин есть еще одна причина — антиретровирусные препараты. Предотвратить остеопороз можно через увеличение физической активности (прежде всего — поднимать тяжести), снижение массы тела (при избыточном весе), отказ от курения и употребления алкоголя.
ВИЧ-инфицированные женщины должны пройти гинекологическое обследование как можно скорее после постановки диагноза с последующим повторным осмотром каждые 6 месяцев.
Материнство
— До беременности:
В Польском научном обществе по СПИДу рекомендуют проводить лабораторные исследования ВИЧ-инфицированным женщинам, которые планируют беременность и до сих пор не получали лечения:
- общий анализ крови;
- уровень сахара (гликемия),
- эозины печени: АСТ, АЛАТ, ГГТП, щелочная фосфатаза;
- вирусная нагрузка на ВИЧ;
- количество клеток CD4 и CD8;
- серологические тесты на наличие антител к Toxoplasma gondii , вирусов HBV и HCV, сифилиса.
Также рекомендуются профилактические прививки против гриппа, S. pneumoniae и, по показаниям, против HBV12.
— Беременность:
Одним из путей передачи вируса является материнский (вертикальный) путь, когда заражение происходит путем передачи вируса от женщины, живущей с ВИЧ, ее ребенку — во время беременности, родов или кормления грудью. Важнейшими факторами, снижающими риск передачи вируса от матери к ребенку, являются:
- состояние питания;
- клинический статус — то есть бессимптомная фаза ВИЧ, уровень иммунитета женщины;
- поведенческие факторы, такие как отказ от курения, употребление алкоголя и употребление наркотиков, уменьшение количества половых контактов и партнеров, начало противовирусной терапии,
- начало программы ACTG 076;
- использование планового кесарева сечения;
- орошение родовых путей во время родов;
- избегание инвазивных процедур во время родов;
- избегание грудного вскармливания.
— Рекомендации Польского гинекологического общества:
— Дородовой уход — беременные женщины с положительным тестом на ВИЧ должны как можно скорее проконсультироваться с врачом-специалистом. ответственным за лечение людей, живущих с ВИЧ.
— Беременным женщинам с положительным результатом теста во время беременности и родов должна быть предоставлена специализированная мультидисциплинарная помощь (акушер-гинеколог, инфекционист, ВИЧ-врач, педиатр).
— В случае беременных женщин с зависимостью от психоактивных веществ в состав дородовой помощи должен дополнительно быть включен психиатр (предоставляет заместительную терапию) и социальный работник.
— Центр, оказывающий дородовую помощь, направляет ВИЧ-положительную женщину в стационар на 36-й неделе беременности (список центров для ВИЧ-положительных беременных в каждом воеводстве устанавливает воеводский консультант в области акушерства и гинекологии).
— Родильное отделение стационара, где будут проводиться роды ВИЧ-инфицированной матери, должно быть поставлено в известность об этом факте центром дородовой помощи не позднее 36-й недели беременности.
— ВИЧ-инфицированные беременные женщины должны пройти скрининг на другие ИППП на ранних сроках беременности и повторный на 28 неделе беременности. Все ВИЧ-положительные беременные женщины должны пройти обследование на гепатит С и В.
— Мониторинг и профилактическая антиретровирусная (АРВ) терапия.
— Все ВИЧ-положительные беременные женщины должны направляться в реферальные центры.
— Решение о том, когда начинать антиретровирусную терапию, как ее использовать и контролировать во время беременности, принимает врач-инфекционист, специализирующийся на лечении живущих с ВИЧ людей на основе рекомендаций Польского научного общества по СПИДу.
— Стандартный мониторинг АРВ-терапии — во время беременности, то есть контроль количества CD4 и вирусной нагрузки (ВН) каждые 12 недель, то есть в каждом триместре. Последний тест на ВН-ВИЧ следует проводить на 36-й неделе беременности. Тестирование на резистентность следует проводить, когда лечение неэффективно, неоптимально, а также если женщина была инфицирована от партнера, оказавшегося устойчивым к лекарству.
— Способ применения профилактической АРВ-терапии во время родов и у ребенка после родов должен быть заранее определен группой дородового наблюдения (гинекологом и врачом-инфекционистом по лечению ВИЧ-инфицированных). Палата, где будут проходить роды ВИЧ-инфицированной женщины, должна заранее должным образом обеспечить лекарством, которое должно использоваться матерью во время родов и ребенком после родов.
— Уход во время родов
— Медицинские работники, которые будут ухаживать за ВИЧ-инфицированной матерью, должны быть проинформированы, иметь доступ к результатам тестирования и пройти соответствующую подготовку по уходу за ВИЧ-инфицированными женщинами.
— Эта группа также должна иметь доступ к рекомендациям (план родов, рекомендованный способ родоразрешения, использование АРВ-препаратов), предварительно определенный врачами, обслуживающими беременных (акушер-гинеколог и инфекционист).
— Показания к кесареву сечению, установленные Польским гинекологическим обществом, такие же, как и для ВИЧ-свободных женщин .
— Кроме того, кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных женщин следует проводить всем женщинам, получающим комбинированную противовирусную терапию, имеющим обнаруженную вирусную нагрузку (50 копий РНК ВИЧ/мл).
— Эффективное кесарево сечение следует рассмотреть у женщин, инфицированных ВИЧ и ВХС.
— Эффективное кесарево сечение является вариантом для женщин с неопределенной вирусной нагрузкой, получающих ВААРТ (высокоактивную антиретровирусную терапию).
— Вагинальные роды у ВИЧ-инфицированных женщин следует рекомендовать, только если женщина получала комбинированную антиретровирусную терапию (ВААРТ) во время беременности и вирусная нагрузка не определяется.
— Следует избегать инвазивных акушерских процедур во время родов: амниотомия , скальповый электрод, рН -проба из скальпа плода, эпизиотомия , щипцы и акушерский вакуум.
— Правила введения антиретровирусных препаратов во время родов:
Три принципа:
- Родильный пакет (предоставляет пациентка, включая письмо к заведующему отделением о том, как вводить лекарство матери во время родов и ребенка).
- Пакет неотложной помощи (есть в каждом госпитале для рожавших ВИЧ-инфицированных женщин; в нем есть лекарства для матери и ребенка и инструкция по применению).
- Список консультантов и центров, предоставляющих консультации по телефону в чрезвычайных ситуациях (работают круглосуточно, список устанавливается региональным консультантом по инфекционным заболеваниям).
— Послеродовой период
— Следует приложить все усилия, чтобы начать назначение антиретровирусных препаратов ребенку как можно быстрее после родов.
— Препараты новорожденным следует назначать в соответствии с рекомендациями Польского научного общества по СПИДу и предварительным выводам врачей, предоставляющих дородовое наблюдение.
— Новорожденного необходимо обследовать по рекомендациям Польского научного общества по СПИДу в первые 5 дней жизни (перед выпиской из отделения для новорожденных). Результаты анализов у новорожденных должны быть доступны не позднее чем через 2 недели после сбора и переданы в центр, который будет заботиться о ребенке.
— Следует избегать грудного вскармливания. ВИЧ-инфицированная мать должна получить консультацию по искусственному вскармливанию ребенка.
— При уходе за ВИЧ-инфицированной беременной женщиной и ее ребенком необходимо соблюдать полную медицинскую тайну относительно результата теста на антитела к ВИЧ.
Аборт и ВИЧ и СПИД
Отдельной темой является вопрос аборта у ВИЧ-положительной женщины. Многочисленный опыт документирует препятствия и трудности, с которыми сталкиваются ВИЧ-инфицированные женщины, для которых есть медицинские показания к этой процедуре. Польский закон о допустимости прерывания беременности ясно указывает на такую возможность в ситуации, когда жизни женщины угрожает опасность. ВИЧ-инфекция не является показанием к прерыванию беременности, поскольку беременность не влияет на течение ВИЧ-инфекции и не ускоряет развитие СПИДа. Другая ситуация у больной СПИДом женщины, у которой беременность значительно ускоряет развитие заболевания. Таким образом, у бессимптомной пациентки (без симптомов СПИДа) нет оснований для прерывания беременности по показаниям, содержащимся в действующем Законе. Беременность у больной СПИДом представляет угрозу для ее жизни и является показанием к прерыванию в соответствии с законодательством.
Контрацепция
Для предотвращения незапланированной беременности используются разные методы. Наиболее эффективны гормональные контрацептивы. Однако некоторые из них взаимодействуют с антиретровирусными препаратами, что может сделать их менее эффективными для предотвращения беременности. Поэтому всегда проверяйте прилагаемую к лекарству открытку-вкладыш. Противозачаточные таблетки не защищают от передачи ВИЧ. Презервативы защищают от незапланированной беременности и ВИЧ, если они используются правильно и постоянно мужчинами и женщинами. Преимущество женского презерватива состоит в том, что он передает контроль в руки женщины.
Первый презерватив
Производитель женских презервативов. Health Company (FHC) — производит презервативы второго поколения (Female condom 2; FC-2), изготовленный из синтетического латекса, что должно снизить цену. Они еще не одобрены FDA. Другие женские презервативы, также сделанные из латекса, находятся на разных стадиях исследования.
Местные (интравагинальные) средства, содержащие спермициды , прежде всего ноноксинол 9, часто вызывают раздражение микротравмы влагалища, их контрацептивная эффективность не является наибольшей.
Также можно использовать посткоитальную контрацепцию, принимая таблетки под названием «Postinor–Duo».
АНТИРЕТРОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
— Перед началом АРВ-терапии.
Если Вы и Ваш врач решите, что пора начать антиретровирусную терапию, Вы должны знать, что ТЕРАПИЮ НЕЛЬЗЯ прерывать. Решение о начале лечения должно быть ВАШИМ. Не врач, не друг, не общеприняты веяния и мода. Вы должны быть уверены в правильности этого решения, и именно Вы должны согласиться на предложенные препараты, потому что вместе с препаратами Вы соглашаетесь на возможные побочные эффекты и разные неудобства повседневной жизни, связанные с приемом лекарства. Если Вы сомневаетесь, Вы имеете право обратиться к другому врачу. Не бойтесь спрашивать. Это Ваше тело, Ваша жизнь, Ваша борьба. Помните — даже для лучшего врача Вы — один человек из многих, для себя Вы — единственные.
Итак БУДЬТЕ ГОТОВЫ К КАЖДОМУ ВИЗИТУ. Предварительно запишите список вопросов и систематически разбирайтесь по пунктам.
— Что стоит спросить?
Какова доступность препаратов на рынке?
Каковы перспективы получения постоянной терапии в течение более длительного периода времени?
Проникают ли лекарства в мозг? Убивают ли они вирус в мозговой жидкости?
Какие риски сердечного приступа?
Как они влияют на липодистрофию или липоатрофию?
Есть ли трудности в приеме лекарства? строгое соблюдение режима питания, диета, прием во время еды или натощак?
Какие возможны побочные эффекты? Что делать, если они возникнут?
Есть ли какие-то побочные эффекты, угрожающие жизни?
Есть ли заменители лекарств (если они закончатся )?
— Антиретровирусное лечение у женщин
— АРВ-терапия столь же эффективна и у женщин, и у мужчин.
Целями антиретровирусной терапии являются:
— продление жизни и ее качества;
— уменьшение количества активного вируса в организме;
— улучшение работы иммунной системы;
— рациональное использование лекарственных средств;
— снижение инфекционности;
— улучшение работоспособности на дому и на работе: улучшение памяти, физической работоспособности, внешнего вида
Не выявлены различия в ответе на АРВ-терапию относительно количества CD4 или вирусной нагрузки. Однако некоторые антиретровирусные препараты иногда могут иметь более высокие концентрации у женщин, чем у мужчин. Это может быть следствием меньшего веса у женщин, пропорционально меньшему жиру в организме или, например, отличия в питании. Более высокие концентрации лекарства могут быть более эффективными для угнетения размножения ВИЧ, но они также могут вызвать гораздо более серьезные побочные эффекты.
— Побочные эффекты антиретровирусных препаратов у женщин
Некоторые побочные эффекты антиретровирусной терапии чаще наблюдаются у женщин. Некоторые препараты оказались более токсичными для женщин: более высокие внутриклеточные концентрации трифосфатов; более высокий процент митохондриальной токсичности; нейропатии чаще встречаются у женщин; также чаще встречается острый панкреатит; или желудочно-кишечные побочные эффекты. Некоторые исследования утверждают, что липодистрофия, особенно в груди, также чаще встречается у женщин. Липодистрофия также включает в себя нарушение концентрации жиров (холестерина, триглицеридов) и глюкозы, что может повысить риск сердечных заболеваний и инсультов.
Риск еще больше растет, когда уровень холестерина повышен.
ВНИМАНИЕ! ОПАСНО!
Многие женщины не принимают антиретровирусную терапию или прекращают ее. Причиной очевидных побочных эффектов АРВ-терапии. Через несколько-несколько лет приема лекарства могут появиться видимые деформации тела из-за неравномерного отложения жировой ткани. Характерный внешний вид человека во время длительной терапии — очень тонкие конечности, крутые ноги и палкообразные руки, отсутствие жира на ягодицах, большой живот — иногда более 120 см, отсутствие талии, неестественно большая грудь и руки, низко посаженная голова с «вторым подбородком», на шее — горб, нехватка жира на лице.
Поведение. Профилактика
Есть ли какой-нибудь совет, можно ли что-то сделать? ДА. Систематические гимнастические упражнения, приводящие к росту мышечной ткани, могут эффективно остановить изменения внешности!
Если мы не можем заниматься спортом, для людей с деньгами доступны клиники, салоны красоты и пластическая хирургия. Липосакция, липолиз, ботокс.
Помните!
Именно Вы принимаете решения, касающиеся Вашей жизни. Даже если другие люди не согласны с Вашим решением. Если Вы решите принимать медикаментозную терапию — это здорово, если Вы отказываетесь — это ваше суверенное решение. В любой ситуации стоит получить полные знания о ВИЧ/СПИДе, перспективах, возможностях, шансах. Для этого Вам нужен мудрый врач и мудрый терапевт и мудрый друг. Прежде чем принять решение, станьте исследователем своего тела.